Materiál žula. Hranolový sokl. Samotný pomník má tvar jednoduchého leštěného žulového kvádru s rytým a zlaceným nápisem na přední straně: V TOMTO SADĚ, BÝVALÉM HŘBITOVĚ BYLA / DNE 17. PROSINCE 1882 POCHOVÁNA / MATKA DR. ANT. DVOŘÁKA / ANNA DVOŘÁKOVÁ / VE VĚKU 64 LET. / POSTAVENO PÉČÍ ZPĚVÁCKÉHO SPOLKU SMETANA / V KLADNĚ ROKU 1934. Předmětem ochrany je pomník.