V pískovcovém rámu se širokým okoseným přetínavým pásem doplněným uvnitř po třech stranách přetínavým oblounem, výžlabkem a okosením je vsazena břidlicová deska s vtesaným původně zlaceným osmiřádkovým nápisem. Na prvním řádku vtesaný kalich. Dole uprostřed signatura JAN.