Z původní obdélníkové desky náhrobku se dochovala pouze spodní téměř čtvercová část a horní rozlomená trojúhelníková část vyplněná plastickým volutovým ornamentem. Na desce byl vysekán maiuskulní nápis, který je znám pouze z přepisu na původním evidenčním listu kulturní památky: ZDE ODPOCIWAGI / DWE WERNW SLUZICI DIW / KY TOMASE BLATNIKA / LOKALNIKO KAPLANA / W MISTRINE TEKLA / SKREZEK STARA 21 LET / KTERÁ UMRELA 2…. / …… 1825…….